港大牙科診所器具未消毒 250人中招

【明報專訊】香港大學醫療保健處牙科診所上周二發生醫療事故,一批醫療器具懷疑因人為疏忽,未完成高溫高壓消毒程序即被重用,延至周五才被診所人員揭發。4日內有250個病人曾接觸未消毒器具,有細菌感染風險。港大昨日向衛生防護中心通報,並聯絡250名病人安排驗血,包括檢驗肝炎及愛滋病毒反應,當中86人抽血,預計兩日內會有初步結果。

高溫高壓未完成 4日後發現

港大專家初步評估,相信細菌及病毒的殘留風險相當輕微,但已成立調查小組徹查事件起因,保健處亦向受影響病人致歉。衛生署表示,已向香港大學了解其醫療保健處牙科診所發生的事故,並提供牙科診所器具消毒程序意見,署方稱會繼續監察。

港大昨表示,在10月30日(周二),牙科診所懷疑因人為疏忽,有人替一批用過的醫療用具消毒時,只完成4項規定程序的3項便重用,最後並無用消毒爐(autoclave)以最高120℃及高壓,將器具再徹底消毒(見表)。

港大又指出,手術用手術包及爐內均附有顏色標籤,消毒程序全部完結時標籤會變色,但該批未完全消毒的器具重用了4天,直至11月2日才有人發現其中兩個手術包的標籤未有變色,從而揭發事件。

聯絡病人抽血 驗肝炎愛滋

保健處隨即諮詢微生物學系3名專家,包括系主任胡釗逸、教授袁國勇及副教授劉嘉珮,初步認為受影響的牙科器具經過首3個步驟消毒,細菌及病毒殘留的風險已甚微,病人受感染風險極低。

為安全起見,保健處昨起聯絡在10月30日至本月2日到診所應診的250名病人,安排驗血,檢驗範圍包括乙型、丙型肝炎及愛滋病毒,其中約100人為學生,其餘則為教職員及家屬。其中有86人已驗血,預計兩日內會有初步結果。

牙醫梁世民接受本報查詢,認為清水冲洗的步驟已能將九成病菌,包括愛滋病毒或牙周病菌冲走,不過某些過濾性病毒,包括乙型肝炎病毒可能緊黏器具,需以高溫高壓才能消除。由於感染乙型肝炎病毒未必有即時病徵,梁亦勸喻受影響病人盡早抽血檢驗。

港大學生會發聲明,呼籲曾到校園牙科診所治療的同學盡快求診,又要求校方發布更詳盡資料,並進行獨立調查以釋除公眾疑慮。港大已成立調查小組,由港大首席副校長錢大康領導,聯同袁國勇、醫療保健處處長陳潔芝等,調查事件起因,確保同類事件不再發生。

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